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Hurgando Hacia Cuidado De La Salud

The English version of this post is Fumbling Toward Health Care. The Spanish translation is my own and may contain errors. I invite native speakers of the language to comment on my errors and to suggest corrections. Aquí está una traducción en español de Fumbling Toward Health Care.

En los primeros 70s, trabajé por un corto tiempo (acerca de un año) en una clínica libre en el Medio Oeste. La misión fue proveer servicios de salud a no costo a personas quienes no podían permitirse o ser calificado para salud seguro. La clínica fue afiliado en términos generales con una ahora-extinta organización por derechas civiles, se llamó el Medical Committee for Human Rights. Parece que poco progreso se ha hecho en los años desde entonces para mejorar la entrega de servicios de salud a todos.

Cuando servicios de salud se estaba debatiendo en 2008 y 2009, pertenecí al grupo de esas personas quienes favorecieron una solo-pagador sistema. Nunca fui optimistico que tal una idea sensata se podría estar adoptado por nuestro Congreso fracturado alguna vez. Como era de esperar, el solo-pagador acercamiento fue desechado en las etapas tempranas. En vez de eso, la propuesta de ley que Congreso pasaron en 2010 fue esencialmente en línea con el republicano acercamiento de construyendo una sistema que, sobre todo, preserva la industria de salud seguro. La legislación (el Patient Protection and Affordable Care Act o ACA) fue rapidamente y burlonamente catalogada como “Obamacare” por Republicanos quienes rechazaron admitir que en verdad habían ganado el debate de servicios de salud.

La legislación que creó la ACA logró su principal directiva, que fue asegurar la salud y vitalidad de seguro empresas. Por una confusa y innecesariamente complicada programa de impuesto crédito subsidios, la ACA expande acceso a seguro de salud. Mejorar acceso a cuidado de salud es un gol segundario. La ACA se cae corto de asegurando “universal cuidado de salud” – una ideal que se descartó temprano en el debate junto con solo-pagador financiación. Sin embargo, la ACA ha aumentado el número de personas quien tiene acceso a salud cuidado por seguro privado o Medicaid—el estimado aumento en cobertura es entre 5.8 millón y 12.8 millón personas.

Acceso a salud cuidado no se puede considerar en abstrato, separado de una evaluación de la calidad de servicios de salud cuidado. En un 2009 artículo, Elizabeth Docteur y Robert A. Barenson observaron que, cuando comparando la calidad de salud servicios, la clara diferencia entre los Estados Unidos y otros paises es que casi un quinto de la población del EEUU menos de 65 años de edad no es asegurado. El Instituto de Medicina estimó que 45.7 millones de personas en los Estados Unidos carecieron de salud seguro en 2009 y concluyó que los no asegurados tienen peor salud y más alta mortalidad que la población asegurada (America’s Uninsured Crisis: Consequences for Health and Health Care). Entre paises en la Organización para el Desarrollo Económico, los Estados Unidos clasificaron por debajo de media en vida expectación en nacimiento y también por debajo de media en vida expectación en edad 65.

Nosotros en los Estados Unidos estamos pagando demasiado por más o menos promedio cuidado de salud, en gran parte porque estamos pagando para mantener la seguro industria rentable en adición de pagando para mantener a nosotros mismos relativamente saludables. Un estimado 25 porciento del costo de cuidado de salud en este país es asociado con costos administrativo. También, estamos sencillamente cobrado de más por servicios médicos y farmacéuticos comparado a los precios cargados en otros paises por los mismos médicos procedimientos y drogas.

Los precios por drogas, hospitalización y otros salud servicios son excesivos porque los precios no están restringido por competencia significativa. Porque más de los gastos están pagado por seguro, los precios de médicos procedimientos son efectivamente ocultado de vista. No tenemos oportunidad para hacer decisiones sobre donde ir por un médico procedimiento basado en precio o calidad cuando la información se queda no disponible.

Para personas quienes carecen de salud seguro, la situación puede ser mucho peor. Precio información no sólo está no disponible o incomprensible, pero también los personas no aseguradas carecen el poder de seguro empresas para negociar descuentos. Las personas no aseguradas luego se están cobrado el (más alto) precio al público, en vez del descuento precio que las seguro empresas pagan.

Si tuve información digna de confianza que dos doctores proveían la igual calidad de servicio y que el precio cobrado por un de ellos fue doble de lo que el otro cobraba, yo podría elegir ir al doctor quien cobraba menos. En teoría, al menos, el precio promedio de servicios de cuidado de salud total disminuiría debido a la fuerza competitiva de miles de decisiones similares cada día.

Precio competencia motiva la práctica de “referencia de los precios” que el Departemento de Salud y Humano Servicios (HHS) recién aprobó. Debajo de esta esquema de fijación de precios, empresas de salud seguro paga un monto específico por algunos procedimientos (un “referencia precio”). Si el paciente elegue ir a un doctor diferente quien cobra más por el procedimiento, entonces el paciente tenía que pagar la diferencia. Si la mayoría de pacientes elige a un doctor quien cobra el referencia precio, entonces los doctores quienes cobran más se les darán un incentivo económico para reducir sus precios.

Mientras permitiendo proceder la práctica, HHS está monitorizado los efectos de referencia de los precios sobre acceso a calidad de servicios y trabajará para garantizar que protecciones financieros para clientes no están debilitados. La práctica de referencia de los precios—al menos por ahora—se ha estado determinado estar congruente con una importante disposición de cliente protección en la ACA bajo la cual la mayoría de seguro planes tienen que pagar el costo entero de salud cuidado después de un paciente alcanza el anual limite para gastos pacientes (actualmente $6,350 por cobertura para uno y $12,700 por un plan familiar).

Por impedir engaño por seguro empresas restringiendo cobertura con referencia precios, HHS requerirá que aseguradoras “usan un método razonable” para garantizan que pacientes tienen “acceso adecuado a calidad proveedores.” Presumiblemente un método razonable incluiría medidas fiables de evaluar la calidad de cuidado que está entregado por proveedores diferentes y sistemas que permitir a pacientes acceso fácil a la información.

HHS buscó comentarios publicos sobre aplicando el limite para gastos pacientes a el uso de la referencia basada de los precios y normas que seguro empresas se deben requirido a seguir para garantizar que pacientes—al menos esos quienes tienen salud seguro—tienen significativo acceso a medicamente apropriado, calidad cuidado. El vencimiento por comentarios fue 1 de agosto de 2014.

Millones de personas todavia carecen acceso a salud cuidado porque salud seguro es demasiado carísimo para ellos. Mucho de estas personas estaría cubierto por la expansión de Medicaid que fue imaginado por la ACA, en que Medicaid elegibilidad se estaría ampliado para incluir aquellas quienes tienen ingresos anual de no más que 138 por ciento de la línea de la pobreza.  [El texto de la ACA dice 133 por ciento, pero la ley también requiere un nuevo metodología de calculando ingresos, que va a hacer el minimo umbral efectivo estar 138 por ciento.] Para aquellos que tienen ingresos más de la línea de la pobreza, la ACA provee impuesto créditos por primas para ayudar hacer privado seguro asequible.

Aunque no están obligados a participar en el Medicaid programa, todos los estados participan.  Para recibir fondos federal, los estados que participan tienen que cubrir específicos grupos de personas, pero además de esos requisitos, los estados tienen amplio discreción para administrar el programa y extender cubierto a otras personas quienes necesitan servicios médicos. La ACA extendió Medicaid por requiriendo que estados participando cubren a personas quienes tienen ingresos en o debajo la línea de la pobreza y quienes no fueron incluido en un grupo de cobertura obligatoria.

Poco después de promulgación de la ACA, sin embargo, veintiseis estados presentaron una demanda en juzgado federal desafiando las Medicaid expansión provisiones de la ley. (National Federation of Independent Business v. Sebelius) . El caso alcanzó el Supremo Juzgado, donde, en junio 2012, el Juzgado decidió que estados tuvieron la opción a expander Medicaid. Federal fondos de contrapartida soportando otros partes del Medicaid programa no se pueden detener si un estado elegió no implementar la Medicaid expansión. A partir de este año, veintidós estados han elegido no participar en la expansión de Medicaid, efectivamente negando acceso a salud cuidado para millones de americanos.

Porque la ACA imaginó que la Medicaid expansión cubriría personas menos de 138 por ciento de la línea de pobreza, la legislación no proveyó impuesto créditos por primas para personas quienes tienen ingresos debajo de la línea de pobreza. En los veintidós estados que no participan, el fallo del Juzgado sancionó decisiones políticas a nivel de estado que abrió una hueco en acceso a salud cuidado para esas personas quienes no están cubierto por un estado Medicaid programa y tienen ingresos debajo el nivel necesario para califica por un impuesto crédito a comprar seguro. En total, casi cinco millón adultos de bajos ingresos se caen en el hueco en cobertura. Veintidós por ciento viven en Tejas, donde Medicaid elegibilidad se está limitado a casas que tienen menos de 19 por ciento de la línea de pobreza (o ingresos anual menos de $3,760 para una familia de tres en 2014).

Para las personas en el cobertura hueco, acceso a salud cuidado está negado efectivamente, porque, como esos hombres, mujeres y niños que nosotros servimos hace cuarenta años en la clínica libre en el Medio Oeste, ellas no pueden pagar para salud servicios y no pueden pagar salud seguro.

Pido disculpas a hispanohablantes por adelantado por los errores que estoy seguro que he hecho. Espero que cualquier hispanohablantes quienes van a leer mis traducciones me permitirán saber sobre mis errores. Sugiera enmiendas, por favor.

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The Error of Our Ways

In her recent book, Undocumented: How Immigration Became Illegal, Aviva Chomsky explains how the 1965 Immigration and Nationality Act “essentially created illegal immigration.” To justify punitive attitudes toward immigrants from Mexico and other Latin American countries, many conservative voices today proclaim loudly that the “rule of law” must be upheld, but that law did not exist before 1965. A brief history of immigration laws that set the context for the 1965 act has already appeared in this blog in Immigration Part 1: How Did We Get Here?

Before 1965, an unlimited supply of Mexican workers legally crossed back and forth along the southern border in a pattern of circular migration that followed the agricultural seasons and the demand for farm labor. The Bracero Program, established in 1942, reinforced this pattern. Under the program, Mexican farmworkers were recruited to work under contracts for farm jobs in the U.S.  These “documented” workers returned south of the border after each season of temporary employment. Alongside the Bracero recruits, however, many other Mexican workers came into the U.S. without Bracero documentation, drawn by the appetite of U.S. employers for temporary, low-wage labor. Using undocumented workers allowed employers to avoid the paperwork and the worker protections that were a part of the Bracero Program. The market for undocumented workers became an opportunity for human smugglers (“coyotes”) to provide workers to U.S. labor contractors.

By the time the program ended in 1964, more than 4.6 million Mexicans had entered the U.S. under Bracero contracts. At its peak in the 1950s, the Bracero Program employed more than 400,000 Mexican farmworkers per year on 50,000 farms in the U.S., and the number of permanent resident visas for Mexican migrants averaged 50,000 per year. The 1965 act imposed an annual quota of 20,000 on the number of immigrant visas (the quota did not apply to parents, spouses and minor children of U.S. citizens). Congress failed to provide a legal accommodation for the established pattern of migrant labor. The quota was inadequate to supply the numbers of migrant workers needed for agricultural jobs in the U.S. The result was an increase in “illegal” migration to satisfy the demand. According to a Congressional Research Service report:

The imposition of numeric limits on permanent immigration produced a backlog of roughly 300,000 Mexican visa applicants by 1976, resulting in a two-and-a-half year wait for visas for qualified applicants. By 1979, an estimated 1.7 million unauthorized aliens resided in the United States, including 1.4 million from Mexico.

The 1986 Immigration Reform and Control Act (IRCA) compounded the problem by imposing sanctions on employers who “knowingly” hired unauthorized migrant workers. More information on IRCA can be found on this blog in Immigration Part 2: Establishing Equity. Chomsky calls IRCA “a bumbling intervention,” which had consequences that may have been unintended but served the economic interests of some employers. The sanctions made unauthorized workers more vulnerable to exploitation because these workers had no legal recourse to complain about low wages and substandard working conditions.

IRCA also funded border enforcement measures, and Congress has continued to ramp up border control obsessively ever since. The 1996 Illegal Immigration Reform and Immigrant Responsibility Act strengthened border enforcement by doubling the number of border agents and building enhanced physical barriers between the U.S. and Mexico. The 2002 Enhanced Border Security and Visa Entry Reform Act included funding to increase the number of border patrol officers. The 2004 Intelligence Reform and Terrorism Prevention Act increased the number of border patrol agents (again) and provided for construction of immigration detention centers. The 2006 Secure Fence Act directed the Department of Homeland Security to construct fencing and additional physical barriers as well as roads, lighting, cameras and sensors covering 700 miles along the 2,000-mile long border between the United States and Mexico. The 2010 Border Security Act increased the number of border patrol agents and called for increased use of surveillance drones along the border. Since 1986, the federal government has spent nearly $187 billion on immigration enforcement. In 2012, immigration enforcement expenditures exceeded $17.9 billion, nearly 15 times the level of spending in 1986. Today, the nation spends more on immigration enforcement than on the FBI, DEA, Secret Service, U.S. Marshals Service and ATF combined.

Border enforcement, however, has had the effect of increasing the unauthorized immigrant population in the U.S. Migrant workers have chosen to stay in the U.S. rather than seasonally returning to Mexico and risking a more dangerous and expensive re-entry: “As the costs and risks of unauthorized border crossing mounted, migrants minimized them by shifting from a circular to a settled pattern of migration, essentially hunkering down and staying once they had successfully run the gauntlet at the border.” (Massey and Pren, Unintended Consequences of US Immigration Policy: Explaining the Post-1965 Surge from Latin America)

The problem of “illegal” immigration is traceable to mistakes made in the 1965 Immigration and Nationality Act and compounded by subsequent Congressional actions. The legacy of these errors in immigration policy-making is the large population of immigrants now living in the U.S. without authorization. The Department of Homeland Security’s Office of Immigration Statistics has estimated that there are 11.5 million unauthorized immigrant residents in the U.S. (as of 2011). It has been suggested by some that the “illegal” immigrants should now get in the back of the line to “normalize” their status (or that they should have waited in line to enter the country in the first place). Let’s assume that visas were distributed to the 6.8 million unauthorized Mexican immigrants living in the U.S. at the current rate of approximately 25,900 visas per year (this number includes both family-sponsored preferences and employment-based preferences). It would take 263 years for all of the “illegal” immigrants to achieve legal status. If we include the backlog of 1.3 million Mexicans who are now waiting to enter the country, those at the back of the line would be waiting for 313 years to get a visa. These numbers are, of course, absurd, and the current limitations on visa issuance are actually more complicated than this simple math suggests. Yet, these numbers illustrate the foolishness of the idea that our immigration errors could be mended if all immigrants would simply “wait in line.”

 

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